Mengenal Anatomi Kulit

LAPISAN KULIT

Kulit merupakan mahkota kita yang menggambarkan keindahan seseorang.

Namun kulit merupakan benteng pertama dari serangan infeksi maupun perusak kulit lainnya. Untuk itu perlu diketahui anatomi.

Epidermis :

1. Stratum corneum

2. Stratum lucidum

3. Stratum granulosum

4. Stratum spinosum

5. Stratum basale

*4 & 5 disebut stratum germinativum

Dermis

1. Lapisan papilare (bag. atas)

2. Lapisan reticulare (bag. bawah)

Belajar lapisan ini berguna untuk mengetahui beberapa penyakit yang menyerang spesifik pada lapisan tertentu saja.

LAPISAN SARAF

1. Ujung saraf bebas (nyeri)

2. Diskus Menkel (sentuhan)

3. Akhir gelembung Krause (dingin)

4. Ujung Rufini (panas)

5. Korpuskula Pacini (tekanan)

6. Korpuskula Meisner (sentuhan)

Pneumonia

Definisi klasik pneumonia adalah penyakit respiratorik ditandai dengan batuk, sesak nafas, demam, ronki basah halus, dengan gambaran infiltrat pada foto polos dada.

Penyebab :

• Neonatus : Streptococcus group B dan Listeria monocytogenes
• Usia pra-sekolah : paling banyak pneumonia virus (RSV, respiratory syncytial virus) dan berkurang dengan bertambahnya usia.
• Usia > 5 tahun : Mycoplasma pneumoniae dan Chlamydia pneumoniae
• Pneumonia bakterial : terbanyak dari Streptococcus pneumoniae, bisa lainnya dari Haemophilus influenze, Staphylococcus aureus.

Faktor Resiko

Pada anak yang malnutrisi, usia muda, kelengkapan imunisasi (masuk anamnesis imunisasi), kepadatan hunian (masuk anamnesis lingkungan keluarga), defisiensi vitamin A, defisiensi Zn, polusi udara, paparan rokok (masuk anamnesis keluarga)

Assesment

Diagnosa ditegakkan berdasarkan faktor usia + gejala klinis + hasil lab + foto thorax

Komplikasi

1. Efusi Pleura

2. Empiema

3. Pneumothoraks

4. Abses paru

5. Sepsis

6. Gagal nafas

Planning

1. Perlu antibiotika atau tidak ?

Perlu pada semua kasus pneumonia. Idealnya pengobatan sesuai kausa dan pneumonia viral tidak memerlukan antibiotika, namun karena kendala pemeriksaan virologi dan kesulitan membedakan penyebab virus atau bakteri atau kemungkinan infeksi bakteri sekunder maka tetap diberi antibiotika.

2. Antibotika spektrum luas atau spektrum sempit ?

Pilihan pertama digunakan golongan beta laktam (penisilin, ampisilin) (lebih baik menggunakan penisilin + sulbactam untuk cegah resistensi) untuk kasus ringan dan sedang, untuk pneumonia tanpa komplikasi.

Pada kasus berat dan belum diketahui penyebabnya digunakan antibiotika golongan sefalosporin.

Untuk neonatus/ bayi <3>

Jika kuman penyebabnya adalah stafilokokus,

Indikasi MRS

1. Penderita tampak toksik
2. Umur kurang dari 6 bulan
3. Distres nafas berat
4. Hipoksemia (saturasi O2 <93-94%>
5. Dehidrasi atau muntah
6. Efusi pleura / abses paru
7. Imunokompromais
8. Ketidakmampuan orang tua merawat
9. Ada penyakit penyerta lain (PJB, penyakit jantung bawaan)
10. Pasien butuh pengobatan antibiotika parenteral

Cerebral Palsy Diagnosis dan Tatalaksana

Definisi adalah penyakit kronik menyerang pusat pengendali alat gerak dengan manifestasi klinis pada tahun pertama kehidupan dan tidak akan bertambah buruk pada usia selanjutnya (tidak progresif). Jadi tidak ada masalah pada otot dan jaringan saraf tepi. CP bukan penyakit menular, bukan juga penyakit herediter. Hingga saat ini, CP belum dapat disembuhkan.

4 klasifikasi berdasarkan kerusakan gerak :

1. CP spastik
2. CP atetoik/diskinetik
3. CP ataksid
4. CP campuran

Biasanya kombinasi antara CP spastik dengan CP atetoid

4 klasifikasi berdasarkan derajat penyakit

1. Minimal

Anak tampak normal

2. Ringan

Berjalan umur 24 bulan

3. Sedang

Berjalan umur 3 tahun

4. Berat

Tidak bisa berjalan

Anamnesis

Perlu digali mengenai :

• Gejala Awal : muncul pada anak <3 class="Apple-style-span" color="#FF6600">keterlambatan perkembangan (terlambat tengkurap, duduk, merangkak, tersenyum, berjalan dan berbicara). Ada abnormalitas tonus otot, bisa hipotonia, bisa hipertonia, bisa hipotonia lalu menjadi hipertonia.
• Gejala lain : kejang, gangguan menelan, air liur menetes terus (drooling)
• riwayat persalinan : bayi kuning waktu lahir (ikterus neonatorum), tidak menangis, persalinan macet/lama (curiga kekurangan oksigen, hipoksia berat)
• riwayat kesehatan ibu sewaktu hamil : pernah terkena infeksi rubela, cytomegalovirus, toxoplasma (kontak dengan kucing ?)
• riwayat penyakit ibu : pernah kena stroke ? karena memungkinan darah ibu terbentuk stroke pada bayi, terjadi infark cerebri
• riwayat penyakit anak : pernah menderita infeksi otak (meningitis, encephalitis)

Pemeriksaan Fisik

KU : cukup Kes : CM

VS : N : 125x/min Temp : 36,6 C RR : 25x/min

K/L : a-/i-/c-/d- pch - mc - pKGB -

Tho : sim ret -

P : ves/ves rh-/- wh-/-

C : S1S2 tunggal m- g-

Abd : flat, supel BU(+)N

H : ttb

L : ttb

Ext : kaku ? lumpuh ? klonik ? spastik ?

akral HKM, crt<>

St. Neurologis (intinya ada keterlambatan hilangnya reflek primitif seperti reflek moro, ada kelumpuhan salah satu anggota gerak)

RF :

RP :

Tonus

Assesment :

Langkah selanjutnya menyingkirkan penyakit lain penyebab masalah pergerakan.Yang terpenting kondisi kelainan anak tidak berubah (tidak progresif) yang merupakan ciri khas CP.

Planning

Terapi Medikamentosa untuk kejang

1. Diazepam (tidak untuk anak <6>
2. Botox (Botulinum Toxin) bekerja menghambat pelepasan asetilkolin. Digunakan untuk melemaskan otot yang kaku.

IMUNISASI dan VAKSINASI

Imunisasi adalah proses transfer antibodi secara pasif

Vaksinasi adalah proses transfer antigen yang merangsang imunitas tubuh

JENIS VAKSIN

1. Live attenuated : kuman/virus hidup yang dilemahkan

contohnya : polio oral, BCG, campak, MMR, Varicella, demam kuning

2. Inactivated : kuman/virus/komponen yang dibuat tidak aktif

contohnya : DPT, Hib, pneumokokus, typhoid, influenza, polio inaktif

Suhu Penyimpanan

Secara umum +2 s/d +8 C

Vaksin polio oral yg belum terbuka bertahan 2 tahun pada suhu -25 s/d -15 C, tapi hanya tahan 6 bulan pada suhu +2 s/d +8.

Vaksin BCG bertahan 1 tahun baik pd suhu -25 s/d -15 C maupun +2 s/d +8 C

Vaksin Campak bertahan 2 tahun baik pd suhu -25 s/d -15 C maupun +2 s/d +8 C

Oleh karena itu BCG dan campak yg BELUM dilarutkan tidak perlu diletakkan pd suhu freezer.

Kulkas Pintu Depan vs Kulkas Pintu Atas

Kulkas Pintu Depan

1. Suhu tidak stabil

2. Bila listrik mati, suhu turun lebih cepat

3. Jumlah simpanan vaksin lebih sedikit

4. Tapi susunan vaksin lebih mudah dilihat

Kulkas Pintu Atas

1. Suhu lebih stabil krn saat dibuka, suhu dingin turun dari atas ke bawah, jd tidak keluar

2. Bila listrik mati, suhu dingin bertahan lama

3. Jumlah simpanan vaksin lebih banyak

4. Susunan vaksin sulit dikontrol karena bertumpuk atasnya

VVM ( Vaccine Vial Monitor)

Pada vaksin hidup.

Menilai vaksin apakah sudah pernah terpapar suhu DIATAS batas yg diperbolehkan. Caranya membandingkan warna kotak dengan lingkaran disekitarnya.

VVM A : warna kotak masih putih dari lingkaran sekitar

VVM B : warna vaksin berubah lebih gelap tapi masih lebih terang dari lingkaran sekitar

VVM C : warna vaksin sama gelapnya dengan lingkarang sekitar

VVM D : warna vaksin lebih gelap dari lingkaran sekitar

VVM A : bila belum kadaluwarsa, boleh digunakan

VVM B : bila belum kadaluwarsa, SEGERA gunakan vaksin

VVM C dan D : JANGAN digunakan, segera lapor pimpinan

FREEZE WATCH dan FREEZE TAG

Untuk vaksin inaktif.

Untuk mengetahui apakah vaksin pernah terpapar suhu DIBAWAH 0 C.

Tanda freeze watch bila warna biru melebar, vaksin tidak boleh dipakai.

Tanda freeze tag bila muncul tanda silang, vaksin tidak boleh dipakai.

Warna dan Kejernihan

Merupakan indikator kestabilan vaksin.

Vaksin polio harus berwarna kuning orange. Bila warnanya berubah menjadi pucat atau kemerahan berarti pH nya telah berubah sehingga tidak stabil dan tidak boleh digunakan.

Vaksin toksoid, rekombinan, dan polisakarida berwarna putih berkabut. Bila menggumpal atau ada endapan, maka sudah pernah beku, tidak boleh digunakan.

Uji kocok untuk membuktikan vaksin pernah membeku atau tidak. Caranya kocok vaksin, diamkan selama 60 menit, bila ada endapan, jangan digunakan.

Cara Pemberian

OPV (Oral Polio Vaccine) diberikan secara oral.

BCG diberikan secara intradermal (dlm kulit).

Sebagian besar vaksin diberikan secara intramuskular atau subkutan dalam, tapi bagi petugas yang tidak berpengalaman dalam subkutan dalam, dapat diberikan secara intramuskular.

Arah Sudut Penyuntikan

Harus disuntikkan 45-60 derajat ke dalam otot vastus lateralis atau deltoid. Untuk otot vastus lateralis, jarum diarahkan ke arah lutut. Untuk otot deltoid, jarum diarahkan ke arah pundak.

PPI ( Program Pengembangan Imunisasi)

Meliputi 5 imunisasi yaitu BCG, Polio, DPT, Hib, Campak.

BCG

Diberikan sebelum umur 3 bulan. Depkes menganjurkan usia 0-12 bulan untuk mendapatkan cakupan yang luas. Dosis 0,05 ml untuk bayi <12>

Imunisasi BCG ulangan tidak dianjurkan. Vaksin BCG tidak dapat mencegah infeksi TBC tp dapat mencegah komplikasinya. Vaksin BCG tidak diberikan pada pasien yg imunokompromais (leukimia, steroid jangka panjang, HIV). Vaksin BCG >3 bulan lebih baik uji tuberkulin dulu, diberikan bila hasil tes negatif.

Kontra Indikasi BCG :

1. reaksi uji tuberkulin >5mm
2. HIV, imunokompromais, steroid jangka panjang, kemoterapi, keganasan sumsung tulang atau limfe (leukimia, hodgkin)
3. anak dengan gizi buruk
4. demam tinggi
5. pernah sakit TBC
6. kehamilan

Rekomendasi : diberikan pada bayi <2>

Hepatitis B

Jadwal Pemberian sebanyak 3x dengan rincian :

1. Harus segera diberikan setelah lahir sampai <12>

2. Diberikan setelah 1 bulan dari imunisasi yg pertama saat usia 4 minggu

3. Imunisasi Hep B-3 saat usia 3-6 bulan, terbaik dengan interval 5 bulan yaitu pd usia 6 bln.

Jadwal ulangan pd usia 5 th tidak diperlukan karena kadar antibodi masih tinggi, yg lebih tepat dilakukan pengukuran kadar anti Hbs.

Apabila anak sampai usia 5th belum mendapat imunisasi hepatitis B, maka secepatnya diberikan dengan jadwal 3x pemberian (catch up vaccination)

Ulangan imunisasi hepatitis B-4 dapat dipertimbangkan usia 10-12 th

DTwP (whole-cell pertussis) dan DTaP (acellular pertussis)

Jadwal Imunisasi Tidak Teratur

HARUS tepat waktu pada vaksin yang diberikan 1x saja dan perlindungan jangka panjang (BCG, campak, MMR, varisela). Keterlambatan jadwal imunisasi mengakibatkan meningkatnya resiko tertular.

Non-PPI

Terdiri dari :

1. campak, gondong, rubella (MMR, measles, mumps, rubella)

2. Haemophilus influenzae tipe b (Hib)

3. Demam tifoid

4. Varisela

5. Hepatitis A

6. Rabies dan vaksin anti rabies

7. Influenza

8. Pneumokokus

9. Rotavirus

10. Kolera dan ETEC (enterotoxigenic Escherichia coli)

11. Yellow fever

12. Japanese ensefalitis

13. Meningokokus

14. Human Papiloma Virus (HPV)

ad.1

--Campak (measles, morbilli, rubeola)--

--Gondongan--

adalah penyakit menular akut disebabkan oleh paramyxovirus yg menyerang kelenjar dan jaringan syaraf. Paling sering terjadi pembengkakan uni/bilateral pada kelenjar ludah terutama kelenjar parotis. Penyebaran melalui droplet. Insiden puncak usia 5-9 tahun. Gejala prodromal (awal) tidak spesifik (mialgia, anoreksia, malaise, sakit kepala, demam ringan). Lalu muncul bengkak uni/bilateral pd parotis. Gejala berkurang dalam 1 minggu dan menghilang dalam 10 hari. Tanda rangsang meningeal (+) pd 15% kasus, ketulian pada 1:500 kasus dan merupakan komplikasi yang serius. Imunisasi dengan live attenuated vaccine sangat berhasil.

--Rubela--

Tujuan utama pemberian imunisasi rubela untuk mencegah sindrom rubela kongenital.

--Vaksin MMR--

Merupakan vaksin kombinasi dosis 0,5 ml. Cara penyuntikan secara intramuskular atau subkutan dalam. Vaksin MMR merupakan vaksin kering yang mengandung virus hidup. Harus disimpan pada suhu +2 sampai +8C atau lebih dingin dan terlindung dari cahaya. Vaksin harus dipakai paling lambat 1 jam setelah dilarutkan karena tidak stabil dan tidak tahan panas.

ad.2 Haemophillus influenzae tipe b

Vaksin Hib saat ini terbuat dari bagian kapsul Hib disebut polyribosyribitol phosphate (PRP) dengan konjugasi membran protein luar (OMP, outer membrane protein) dari Neisseria meningitidis yang disebut PRP-OMP dan konjugasi dari protein tetanus disebut sebagai PRP-T. Kedua vaksin ini boleh digunakan bergantian baik monovalen atau kombinasi.

Jadwal dan Dosis :

- Vaksin Hib diberikan sejak umur 2 bulan

- PRP-OMP diberikan 2x sedangkan PRP-T diberikan 3x dengan jarak 2 bulan.

- Ulangan umumnya diberika 1 tahun setelah suntikan terakhir.

Vaksin Kombinasi

Alasannya :

1. Kemasan lebih praktis, memudahkan pemberian dan meningkatkan cakupan

2. Mengurangi kunjungan ke klinik dan mengurangi biaya pengobatan

3. Mengurangi biaya pengadaan vaksin

4. Dapat mengejar keterlambatan imunisasi (catch up immunization)

5. Biaya lebih murah

Jenis Vaksin Kombinasi

1. DTwP (whole-cell pertussis) disebut vaksin kombinasi tradisional, karena paling lama diproduksi
2. Vaksin kombinasi dgn dasar vaksin campak atau MMR
3. Vaksin kombinasi dgn dasar DTaP (DTP dg komponen a-cellular pertussis) atau Hep.B
4. Vaksin kombinasi lain yg sedang dikembangkan

Pengaruh vaksin kombinasi terhadap Jadwal Imunisasi

Saat lahir : BCG + Hep.B + OPV

Umur 2 bln : DTP + Hep.B + OPV + Hib

Umur 4 bln : DTP + --------- + OPV + Hib

Umur 6 bln : DTP + Hep.B + OPV + Hib

Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)

Kejadian medik yang meliputi efek vaksin, efek samping, toksisitas, reaksi hipersensitif, efek farmakologis, kesalahan program, koinsidensi (kebetulan), reaksi suntikan, atau hubungan kausal yang tidak dapat ditentukan.

KIPI paling serius pada anak adalah reaksi anafilaksis

MITOS

Vaksin MMR menyebabkan autisme

Bila anak tidak demam setelah divaksinasi, berarti vaksinnya tidak bekerja

Setelah imunisasi vaksin polio oral, bayi tidak boleh minum ASI selama beberapa jam

Vaksin kombo meningkatkan efek samping dan dapat memberatkan sistem imun

TANYA JAWAB ORANG TUA

--Mengenai Jadwal Imunisasi--

1. Mengapa jadwal imunisasi di beberapa praktek dokter, RS, klinik berbeda-beda ?

2. Lalu jadwal imunisasi mana yg terbaik ?

3. Jika umur bayi melebihi anjuran jadwal imunisasi, apakah boleh diimunisasi sesuai jadwal ?

4. Jika imunisasi bayi lengkap, apa perlu diimunisasi lagi di sekolah ? mengapa perlu ?

5. Bayi prematur, apakah imunisasi perlu ditunda ?

--Mengenai Bayi yg Sakit atau dalam Masa Pengobatan--

1. Bayi sedang batuk/pilek bolehkah diimunisasi ?

2. Sedang minum antibiotika, boleh diimunisasi ?

3. Sedang minum obat lain, boleh diimunisasi ?

4. Sering pakai steroid inhalasi, boleh diimunisasi ?

5. Anak saya punya epilepsi, boleh diimunisasi ?

6. Anak saya punya alergi, boleh diimunisasi ?

7. Setelah diimunisasi, bekas suntikan jadi bengkak kemerahan, apa itu vaksinnya salah suntik ?atau obatnya kadaluarsa ? apa bahaya ?

8. Boleh diberi obat penurun panas saat sebelum dan sesudah vaksin ? klo boleh, apa tidak mengurangi efek vaksin ?

--Mengenai Kekebalan Setelah Imunisasi--

2. Bayi saya sudah pernah kena campak, rubela, batuk rejan. Apa boleh diimunisasi itu ?

3.

DEMAM TIFOID

Definisi adalah penyakit infeksi akut bersifat sistemik disebabkan oleh Salmonella typhosa.

Gejala Klinik

Inkubasi kuman tifoid antara 5-40 hari, pada umumnya 10-14 hari.

Semua pasien tifoid diawali dengan gejala panas. Sebutan panasnya adalah step ladder temperature chart, artinya panas diawali sumer-sumer makin lama makin panas dengan titik tertinggi pada akhir minggu I, setelah itu panas tetap tinggi antara minggu II-III, panas lebih tinggi di sore dan malam daripada siang (tidak selalu), dan pada minggu ke IV turun perlahan.

Gangguan kesadaran pada saat panas tinggi (minggu II-akhir minggu III) berupa somnolen, delirium, sopor, koma.

Gejala GI baik berupa konstipasi maupun mencret. Lidah nampak kotor dan putih di tengah, hiperemia di tepinya (lidah tifoid). Meteorismus (+) dan hepatomegali.

Bronchitis banyak dijumpai pada anak typhoid

Rose Spot (tidak untuk anak Indonesia karena kulit bewarna)

Kesimpulannya gejala-gejala yg ada seperti :

Panas 100%, anoreksia 88%, nyeri perut 49%, vomit 46%, obstipansi 43%, diare 31%.

Delirium 16%, apati 5%, somnolen 5%, sopor 1%.

Lidah kotor 54%, meteorismus 66%, hepatomegali 67%.

Komplikasi

Terjadi pada minggu ke III (biasanya) berupa pendarahan usus (1-10%), perforasi usus halus (1-3%) yang dirasakan nyeri abdomen kuadran kanan bawah atau difus. Tanda-tandanya panas turun, tekanan darah turun, nadi meningkat (mirip gejala pre-shock).

Pneumonia adalah komplikasi yang sering dijumpai. Pneumonia ini disebabkan baik oleh kuman typhoid itu sendiri maupun infeksi sekunder.

Penularan

Sebagian pasien typhoid mengeluarkan bakteri Salmonella typhosa melalui urine pada saat sakit maupun setelah sembuh.

Anamnesis

Panas >7hari, awalnya sumer (klo langsung tinggi curiga "dengue fever") makin lama makin tinggi, panas lebih tinggi pada malam hari. Panas turun bila minum obat penurun panas lalu naik lagi.

Perut sakit, dirasakan di sebelah kanan bawah, kembung (+)

Nafsu makan minum menurun (anoreksia)

BAB BAK berak bisa mencret/bisa sembelit/bisa 5 hari belum berak

TRIAS + panas >7 hari

1. gangguan GI tract

2. gangguan kesadaran

3. rose spot adalah rash maculopapular warna merah dg ukuran 2-4mm (tidak untuk anak Indonesia)

Berhubungan dengan sanitasi lingkungan kotor

Pemeriksaan Fisik

KU : tampak sakit Kes : Apatis (cuek)/Somnolen (ngantuk an)

K/L : a-/i-/c-/d- pch - mc -

Tho : sim, ret -

P : ves/ves wh-/- rh-/-

C : S1S2 tunggal m- g-

Abd : flat/distended (krn hepatomegali), meteorismus (+), nyeri tekan (+)

H : 3x3x2 cm, tepi tajam/tumpul

L : S3H1 (bisa iya bisa tidak)

Ext : akral HKM, crt <2",>

Assesment

suspect Typhoid Fever (suspek karena masih memerlukan pemeriksaan penunjang

Planning

PDx :

Foto BOF (bila curiga ada cairan peritoneum, ada udara bebas di cavum abdomen akibat perforasi usus halus)

PTx :

Chloramphenicol oral (pilihan pertama) 50-100mg/kgBB/hari terbagi dlm 4x selama 10-14 hari (tanpa komplikasi), diperpanjang 21 hari bila ada malnutrisi dan komplikasi.

Ceftriaxone i.v 100mg/kgBB/hari terbagi 2x selama 5-7 hari (kesembuhan 90% dan relaps 0-4%, lebih baik dari chloramphenicol)

Deksametason i.v dosis tinggi 3mg/kgBB dalam 30 menit, disusul 1mg/kgBB tiap 6 jam untuk 8 kali pemakaian. Diberikan bila tampilan klinis berat seperti delirium, koma, renjatan.

Laboratorium

Hapusan Darah Tepi :

Bisa anemia normokromik normositik (mungkin ada pendarahan usus)

DL

Hitung leukosit : biasanya rendah tp tidak sampai <3000/mm3.

Trombositopenia sering dijumpai

Penegak Diagnosa :

Test Widal

Dilakukan 2x sehingga tidak praktis dalam sehari-hari.

Typhidot dan Typhidot-M

Sekarang ini merupakan tes terbaik

Edukasi